Endodontie

Wie bei jeder Entzündung kommt es als Antwort des Körpers zu einer verstärkten Durchblutung (Hyperämie): Die zuführenden Blutgefäße dehnen sich aus, quetschen aber gleichzeitig die blutabführenden Venen am Wurzelspitzenloch ab. Der Blutkreislauf des Zahnes ist erheblich gestört. Die Hyperämie kann, zeitlich gesehen, in eine akute oder chronische Pulpitis übergehen. Ein Zahn mit akuter Pulpitis ist überdurchschnittlich temperaturempfindlich. Es genügt oft schon kühle Luft, um den Schmerz auszulösen. Bei der Pulpitis acuta serosa kommt es durch erweiterte Kapillargefäße zum Austritt von Granulozyten und Serum. Wenn eiweißabbauende Enzyme aktiv werden, entsteht Eiter (Pus), der bei dieser Pulpitis acuta purulenta zu starken Schmerzen führt.

Die chronische Pulpitis ist dagegen oft völlig symptomlos. Sie entsteht meistens durch Karies. In der Pulpa sammeln sich weiße Blutzellen (Leukozyten) zur Entzündungsabwehr. Durch die Bakterien werden die Blutgefäße der Pulpa durchlässiger für Serum (Pulpitis serosa) und die Zellen der Entzündungsabwehr nehmen zu (z.B. Lymphozyten). Bakterien verschlimmern die Entzündung. Eiter bildende Granulozyten kommen hinzu und die Schmerzen werden stärker.

Gegenüber der zeitlichen Klassifizierung der Pulpitis in akute bzw. chronische Formen bezieht sich eine andere Einteilung auf die Möglichkeit der Vitalerhaltung der Pulpa.
Bei einer reversiblen, akuten Pulpitis reagiert der Zahn auf süß, kalt und heiß. Die Schmerzen dauern nur kurz an und klingen beim Spülen mit warmem Wasser ab. Der Sensibilitätstest ist positiv. Wenn sich die Karies ohne Pulpaeröffnung entfernen lässt, ist der Zahn danach symptomlos. Die Pulpa kann vital erhalten werden. Diese akute Form der Pulpitis ist also umkehrbar, d.h. reversibel.

Bei einer irreversiblen Pulpitis, die akut oder chronisch sein kann, bereitet der Zahn andauernde Schmerzen. Das Dentin ist oft bis zur Pulpahöhle zerstört und kariös verändert. Die Schmerzen halten auch nach Kariesentfernung und medikamentöser Einlage weiter an. Zu der Berührungs- und Aufbissempfindlichkeit des Zahnes kommt die abnehmende oder fehlende Reaktion auf eine Sensibilitätsprüfung. Der Schaden, den die Pulpa erlitten hat, lässt sich nicht mehr in den ursprünglichen, gesunden Zustand umkehren; er ist irreversibel.

Der Verlust der Vitalität des Zahnmarks führt zu einer Pulpanekrose, die zunächst symptomlos ist. Dies kann durch eine bakterielle Infektion wie bei der Gangrän geschehen oder nach Trauma ohne Bakterienbeteiligung. Diese sterile Nekrose kann zum vollständigen Verschluss der Pulpahöhle führen. Findet eine Infektion über das Foramen apicale in den Kieferknochen statt, kommt es zur akuten oder chronischen apikalen Parodontitis. Die Diagnose erfolgt durch eine negative Sensibilitätsprüfung. Die Therapie liegt in der Trepanation mit anschließender Wurzelkanalaufbereitung und -füllung.

Obliterierte Pulpahöhle zweiter Schneidezähne nach Trauma und Pulpanekrose
Obliterierte Pulpahöhle zweiter Schneidezähne nach Trauma und Pulpanekrose
Apikale Parodontitis an beiden Wurzeln des Zahnes 36
Apikale Parodontitis an beiden Wurzeln des Zahnes 36

Bleibt die Erkrankung unbehandelt, zersetzen vor allem anaerobe Fäulnisbakterien das abgestorbene Gewebe und eine Gangrän entsteht. Die Fäulnisbakterien entwickeln ein Gas. Das Gas erzeugt einen Druck im Zahn, der den starken Schmerz entstehen lässt. Durch die Trepanation des Zahnes tritt oft eine Schmerzlinderung ein, da diese Fäulnisgase, Eiter und Sekrete entweichen können. Dabei sind die Wurzelkanäle massiv bakteriell verseucht, was am fauligen Geruch und Geschmack zu erkennen ist. Bei einer Pulpagangrän fällt der Sensibilitätstest negativ aus. Normalerweise ist bei einer Gangränbehandlung keine Anästhesie nötig, da die Pulpa schon tot und faulig zerfallen war. Wenn der Zahn klopfempfindlich wird, sind Bakterien über das Foramen apicale in den Kieferknochen eingedrungen. Der Körper versucht, sich zu wehren, indem er ein Abwehrgewebe bildet, ein Granulom. Auf dem Röntgenbild ist es als dunkler apikaler Fleck, eine so genannte Aufhellung, zu erkennen. Unter bestimmten Bedingungen können sich später Zysten oder Abszesse entwickeln.

Die chronische apikale Parodontitis zeigt oft keine Schmerzen. Das Behandlungsprinzip bei irreversibler Pulpitis und Pulpagangrän besteht in der Entfernung (Exstirpation) der schmerzenden und infizierten oder abgestorbenen Pulpa und dem bakteriendichten Abfüllen der Wurzelkanäle mit gewebeverträglichen Pasten und Guttapercha-Stiften.

Zur Diagnose des schmerzenden Zahnes kann der Zahnarzt neben der Anamnese, Untersuchung und Sensibilitätsprüfung z.B. auch den Klopftest anwenden. Diese Informationen entscheiden über die Erhaltung oder die Exstirpation der Pulpa. Ein gesunder Zahn registriert nur das Klopfen. Ist aber der Nerv stark entzündet, reagiert er oft schon auf Berührung. Beim Kältetest mit Kohlensäureschnee registriert ein vitaler Zahn diesen Schock. Ein devitaler Zahn zeigt dagegen keine Reaktion. Schwierig wird es bei überkronten Zähnen, da der Befestigungszement den Zahn isoliert und die Kälte kaum nach innen kommt. Das Ergebnis ist dann oft nicht eindeutig. Oft können Schmerzen auch diffus, z.B. in den Gegenkiefer, ausstrahlen. Zur Diagnose gehört immer die Auswertung von Röntgenbildern, auf denen man z.B. erkennen kann, ob es eine versteckte Karies gibt, wie tief die Karies geht oder ob z.B. ein entzündlicher Prozess an der Wurzelspitze besteht. Über eine anfängliche Pulpitis kann aber leider ein Röntgenbild nichts aussagen.

Parodontitis apicalis (Folge einer Pulpaerkrankung)

Bei dieser Diagnose handelt es sich um eine Entzündung des Zahnhalteapparates im Bereich der Wurzelspitze. Diese akute oder chronische periapikale Entzündung wird verursacht durch

  • infizierte oder nekrotische Pulpen,
  • unvollständige oder überstopfte Wurzelfüllungen,
  • Medikamente,
  • Desinfektionsmittel,
  • apikale Traumen oder
  • Knirschen und Parafunktionen

Nach einer temperaturempfindlichen akuten Pulpitis wird der Zahn plötzlich sehr aufbiss- und klopf- bzw. berührungsempfindlich. Meist fühlt sich der betreffende Zahn zu hoch an. Im Röntgenbild ist eventuell schon ein verbreiterter Parodontalspalt erkennbar, die negative Sensibilität und positive Klopfempfindlichkeit sagen diagnostisch aber schon genug aus. Wenn nun die Temperaturempfindlichkeit nachlässt, stirbt die Pulpa durch bakterielle Besiedlung ab und wird zu einer Gangrän. In der Umgebung der Wurzelspitze entsteht u.a. durch Leukozyten ein Abszess mit pulsierenden Schmerzen, eine Parodontitis apicalis acuta. Nach Durchdringung des Knochens und der Ausbreitung des Eiters unter der Knochenhaut (subperiostal) kommt es zur Schwellung der Schleimhaut.

Es kommt aber auch vor, dass die Pulpa symptomlos abstirbt. Der entzündliche Prozess verläuft langsam und weitgehend schmerzfrei. Bei der Betrachtung von Röntgenbildern findet man oft zufällig einen erbsengroßen abgekapselten Entzündungsherd, eine Parodontitis apicalis chronica. Die in der Abbildung erkennbare dunkle Stelle an der Wurzelspitze am Zahn 36 bezeichnet man röntgenologisch als Aufhellung, obwohl die Wurzelspitzenumgebung im Röntgenbild dunkel dargestellt ist. Die Bezeichnung "Aufhellung" steht für dunkle Strukturen im Negativfilm, die "Verschattung" für helle Strukturen im Negativfilm.

Die Aufhellung entsteht, weil der vorher gesunde Knochen durch entzündliches Weichgewebe ersetzt wird, welches Röntgenstrahlen besser durchlässt. Das Weichgewebe absorbiert die Röntgenstrahlen weniger stark und führt dadurch zu einer stärkeren Filmschwärzung. Das Weichgewebe an der Wurzelspitze wird auch als Granulom bzw. umgangssprachlich als Eiterbeutel bezeichnet. Dabei handelt es sich um ein Abwehrgewebe durch Zellen der Immunabwehr (wie z.B. Lymphozyten und Plasmazellen).

Die dargestellet Schädelpräparation zeigt deutlich die Folgen einer Caries profunda für den Kieferknochen. Sie hat über eine akute Pulpitis zum Tod der Pulpa geführt, an die sich eine chronische apikale Parodontitis anschloss. Diese ist gelegentlich mit einer Fistelbildung verbunden. Außerdem kann dieser Herd zu einer Zyste entarten.

Auswirkungen der apikalen Parodontitis für den Knochen
Auswirkungen der apikalen Parodontitis für den Knochen
Zusammenhang zwischen Fistel und apikaler Parodontitis
Zusammenhang zwischen Fistel und apikaler Parodontitis
Fistelrückbildung drei Tage nach einer Wurzelkanalbehandlung
Fistelrückbildung drei Tage nach einer Wurzelkanalbehandlung

Eine chronische Parodontitis apicalis kann akut werden, wenn Bakterien diese Barriere überwinden. Die chronische Entzündung flammt auf. Der Zahn wird aufbissempfindlich. Die Therapie besteht in der Trepanation des Zahnes und der anschließenden Wurzelkanalbehandlung. Ist die Therapie erfolgreich, geht die röntgenologische Aufhellung allmählich zurück.

Bei einer Parodontitis apicalis sind die Bakterien im Wurzelkanal für die Entzündung verantwortlich. Im Falle einer Fistelbildung klingen die akuten Schmerzen ab. Eine erfolgreiche Kanalaufbereitung und -desinfektion führen schon nach wenigen Tagen zur Rückbildung der Fistel.

Eine Wurzelkanalbehandlung kann abhängig vom Therapieerfolg in mehrere Richtungen gehen:

  • die Entzündung ist vollständig zurückgegangen
  • nicht vollständig aufbereitbare Wurzelkanäle werden durch die Wurzelspitzenresektion weiterbehandelt
  • eventuell entstandene Zysten werden durch Zystektomie oder Zystostomie weiter behandelt
A - apikale Parodontitis bei 47B – Entzündungsrückbildung nach Wurzelkanalbehandlung
A - apikale Parodontitis bei 47
B – Entzündungsrückbildung nach Wurzelkanalbehandlung
Rückbildung der apikalen Parodontitis nach Wurzelkanalbehandlung
Rückbildung der apikalen Parodontitis nach Wurzelkanalbehandlung
Zahn 21 mit apikaler Entzündung als Karies- und Pulpitisfolge
Zahn 21 mit apikaler Entzündung als Karies- und Pulpitisfolge

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