Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie

Entstehung im Kieferknochen aus Zahnleistenepithel entweder auf entzündlicher Basis oder als Fehlbildung. Durch den Druck der wachsenden Zyste wird der dem Zystenbalg anliegende Knochen osteoklastisch abgebaut. Als Ausgleich wird auf der periostalen Seite Knochen angebaut. Dabei entsteht der Eindruck, die Zyste dehne den Knochen. Der periostale Knochenanbau hält mit dem Knochenabbau in der Peripherie der Zyste nicht Schritt, wobei der die Zyste umgebende Knochen immer dünner wird. Bei großen Zysten kann der deckende Knochen vollständig resorbiert werden, wonach der Zystenbalg direkt an die benachbarten Weichteile angrenzt.

Radikuläre Zysten

Entstehung in apikalen und lateralen Granulomen in der Regel aus Malassezschen Epithelresten der Wurzelhaut auf entzündlicher Basis. Die aus dem Wurzelkanal weitergeleitete Entzündung induziert das reaktive Epithelwachstum.

Ätiologie:

  • Epithelisierung durch Mundschleimhautepithel (Grawitz): Durchbruch eines apikalen Abszesses in die Mundhöhle und Einwachsen von Mundschleimhautepithel über den Fistelgang in die Abszesshöhle. Nach deren Epithelisierung spontane Verödung der  Fistel. Diese Art der Zystenbildung wäre denkbar, sie kommt aber sicherlich nur bei einem kleinen Teil der Fälle vor.
  • Intraepitheliale Hohlraumbildung (Siegmund und Weber): Nach Durchwachsung des Granuloms durch netz- und girlandenartige Epithelstränge kommt es zu einer Retikulierung des Epithels und Verflüssigung der zentralen Zellverbände mit intraepithelialer Hohlraumbildung. Diese Art der Zystenbildung ist histologisch belegt, aber relativ selten.
  • Simultane intra- und extraepitheliale Hohlraumbildung (Euler und Meyer, Brosch, Krüger): Zystenentstehung durch gleichzeitigen Zerfall von Epithel und Granulationsgewebe und Konfluenz der Hohlräume mit anschließender Epithelisierung. Dies ist die häufigste Art der Entstehung radikulärer Zysten. 

Radikuläre Zysten können in apikalen und lateralen Granulomen entstehen. Man unterscheidet daher:

  • apikale radikuläre Zysten
  • laterale radikuläre Zysten.
Radikuläre Zyste an einem oberen Schneidezahn. Aus Krüger, E.: Farbatlas der dentoalveolären Chirurgie, Hüthig (1997)
Radikuläre Zyste an einem oberen Schneidezahn. Aus Krüger, E.: Farbatlas der dentoalveolären Chirurgie, Hüthig (1997)
Radikuläre Zyste an einem unteren Prämolaren. Aus Krüger: Farbatlas der dentoalveolären Chirurgie, Hüthig (1997)
Radikuläre Zyste an einem unteren Prämolaren. Aus Krüger: Farbatlas der dentoalveolären Chirurgie, Hüthig (1997)
Radikuläre Zyste, ausgehend von 41
Radikuläre Zyste, ausgehend von 41
Radikuläre Zyste, ausgehend von 12
Radikuläre Zyste, ausgehend von 12
Radikuläre Zyste mit Verdrängung des Nasenbodens, ausgehend von 14
Radikuläre Zyste mit Verdrängung des Nasenbodens, ausgehend von 14
Radikuläre Zyste, ausgehend von 46
Radikuläre Zyste, ausgehend von 46
Entstehung einer lateralen Zyste an der Mündung eines Seitenkanals. Apikales Granulom an der Wurzelspitze
Entstehung einer lateralen Zyste an der Mündung eines Seitenkanals. Apikales Granulom an der Wurzelspitze
Laterale und apikale Zysten, ausgehend von 44
Laterale und apikale Zysten, ausgehend von 44

Follikuläre Zysten

Entstehung im Bereich noch nicht durchgebrochener Zähne aus dem Schmelzepithel.

Ätiologie:

  • Fehlentwicklung des Schmelzorgans (Broca und Magitot): Hohlraumbildung durch Zerfall der Schmelzpulpa. Beginnt die Zystenbildung in der odontoblastischen Phase, so findet man einen rudimentären Zahn. Entsteht die Zyste in der Koronarperiode, so ist die Zahnkrone bereits fertig, sie ragt dann in die Zyste hinein.
  • Entzündliche Genese (Partsch, Wassmund, Hammer): Es wurde angenommen, dass zur Auslösung der Zystenbildung ein entzündlicher Prozess erforderlich sei. Diese Theorie konnte bisher nicht verifiziert werden. 

Bei den follikulären Zysten unterscheidet man folgende Typen:

  • Perikoronarer Typ im Bereich der Krone eines retinierten Zahnes; das Zahnsäckchen wird zum Zystenbalg, das Schmelzepithel zur epithelialen Auskleidung (häufigste Form).
  • Lateraler Typ im distalen Bereich der Zahnkrone retinierter unterer Weisheitszähne (sehr selten).
  • Interradikulärer Typ im Bereich der Zahnwurzeln (sehr selten).  
Follikuläre Zyste
Follikuläre Zyste
Follikuläre Zyste des verlagerten 38
Follikuläre Zyste des verlagerten 38
Follikuläre Zysten der verlagerten Zähne 45 und 35 mit Milchzahnpersistenz
Follikuläre Zysten der verlagerten Zähne 45 und 35 mit Milchzahnpersistenz

Durchbruchszysten

Follikuläre Zysten, die während des Zahndurchbruchs entstehen. Die knöcherne Wand zwischen Zyste und Gingiva ist resorbiert.

Durchbruchszyste
Durchbruchszyste
Residuale Durchbruchszyste im Oberkiefer
Residuale Durchbruchszyste im Oberkiefer
Scharf begrenzte Aufhellung im Tuberbereich
Scharf begrenzte Aufhellung im Tuberbereich

Keratozysten (Primordialzysten)

Zahnlose Zysten nach Fehlentwicklung des Schmelzorgans in der embryoplastischen Periode. In dieser Zeit, sind die Zahnhartsubstanzen noch nicht ausgebildet. Das Epithel der Keratozysten zeigt Verhornungstendenz und neigt nach unvollständiger Entfernung zu Rezidiven.

Keratozyste im Unterkiefer mit verdrängtem 48 und follikuläre Zyste im Oberkiefer- und Kieferhöhlenbereich
Keratozyste im Unterkiefer mit verdrängtem 48 und follikuläre Zyste im Oberkiefer- und Kieferhöhlenbereich
Keratozyste im Unterkiefer mit verdrängtem 48 und follikuläre Zyste im Oberkiefer- und Kieferhöhlenbereich
Keratozyste im Unterkiefer mit verdrängtem 48 und follikuläre Zyste im Oberkiefer- und Kieferhöhlenbereich
Keratozyste im Unterkiefer mit verdrängtem 48 und follikuläre Zyste im Oberkiefer- und Kieferhöhlenbereich
Keratozyste im Unterkiefer mit verdrängtem 48 und follikuläre Zyste im Oberkiefer- und Kieferhöhlenbereich

Residualzysten

Diese Zysten entstehen nach unvollständiger Entfernung radikulärer oder follikulärer Zysten sowie nach unvollständiger Kürettage eines epithelhaltigen Granuloms.

Residualzyste des vor 2 Jahren extrahierten 46
Residualzyste des vor 2 Jahren extrahierten 46
Scharf begrenzte Aufhellung mit Verdrängung der vitalen Zähne
Scharf begrenzte Aufhellung mit Verdrängung der vitalen Zähne

Laterale parodontale Zysten

Zysten im lateralen Parodontium vitaler Zähne, die aus Malassezschen Epithelresten entstanden sind. Diese Zysten müssen von den lateralen radikulären Zysten devitaler Zähne unterschieden werden.

Laterale parodontale Zyste. Die angrenzenden Zähne sind vital.
Laterale parodontale Zyste. Die angrenzenden Zähne sind vital.

Gingivazysten

Zysten im Bereich der Gingiva, die dem Alveolarknochen aufsitzen. Diese sehr seltenen Zysten findet man am ehesten in der Eckzahn- und Prämolarenregion des Unterkiefers. Sie entwickeln sich vermutlich aus versprengten Resten der Zahnleiste.

Klinisches Bild und Diagnostik

Symptomatik:

  • Auftreibung des Knochens:
    - knochenhart,
    - papierdünn und eindrückbar, bricht bei der Palpation: Pergamentknittern.
    - Bei vollständiger Resorption des Knochens: prall-elastische fluktuierende Schwellung, peripher ist der scharfe Knochenrand tastbar.
  • Verdrängung der angrenzenden Zähne im Wurzelbereich, wobei die Zahnkronen sich gegeneinander neigen.
  • Spontanfraktur bei sehr großen Zysten mit dünnwandigem Knochen bei relativ geringer Belastung.
  • Bei infizierten Zysten kommen entzündliche Symptome hinzu.

Röntgendiagnostik:

  • Scharf begrenzte Aufhellung, im Oberkiefer rundlich, im Unterkiefer oval, gelegentlich durch Septen gekammert.
  • Bei radikulären Zysten ragt die Wurzelspitze des verursachenden Zahnes in das Zystenlumen.
  • Bei follikulären Zysten ragt die Krone eines retinierten Zahnes in das Zystenlumen.
  • Zahnlose Zysten sind entweder Keratozysten (Primordialzysten), Residualzysten oder nicht odontogene Zysten.
  • Keratozysten sind oft gekammert; nicht selten treten sie multipel auf.
  • Verdrängung der benachbarten Zähne, deren Wurzeln divergieren.
  • Verdrängung des Mandibularkanals und des Foramen mentale.
  • Bei infizierten Zysten kann die scharfe Begrenzung durch Knochenumbauvorgänge verwischt werden.
  • Einengung der Kieferhöhle durch kuppelförmige Verschattung in der Nasennebenhöhlenaufnahme bei Zysten im Oberkieferseitenzahnbereich. Große Zysten können die Kieferhöhle ganz ausfüllen, woraus eine totale Verschattung der Kieferhöhle resultiert. Dabei kann die seitliche Kieferhöhlenwand im Röntgenbild wie bei Tumoren fehlen.
  • Laterale radikuläre Zysten sind im Röntgenbild als umschriebene Aufhellungen im Parodontium zu erkennen.
  • Laterale parodontale Zysten werden als rundliche oder ovale Aufhellungen im interradikulären Bereich vitaler Zähne dargestellt.

Differenzialdiagnose:

  • Scharf begrenzte apikale Granulome, nicht odontogene Knochenzysten.
  • Scharf begrenzte osteolytische Tumoren: Ameloblastom, zentrales Riesenzellgranulom, zentrales Fibrom oder Myxom, eosinophiles Granulom.
  • Bei infizierten Zysten Osteomyelitis und maligne Tumoren.
  • Auf Zahnfilmen wird manchmal die untere Begrenzungslinie der Kieferhöhle für eine Zystenwand gehalten.
  • Seltener ist die Verwechslung des Foramen mentale, des Foramen incisivum und des Foramen palatinum mit einer Zyste. 

Therapie:

Nach kompletter Entfernung des Zystenbalges bleibt eine Knochenhöhle zurück, die sich, wenn sie nicht zu groß ist, allmählich durch Knochenapposition schließt.

Die Therapieplanung kann aber auch davon ausgehen, dass Epithel und Zystenbalg – außer bei Keratozysten – keine pathologischen Gewebe sind und eine totale Entfernung daher nicht unbedingt erforderlich ist. Wenn die Zyste eröffnet und in der Folgezeit offengehalten wird, sistiert das durch Druck des Zysteninhalts induzierte Wachstum. Durch Knochenanbau kann dann im Idealfall die ursprüngliche Form des Kiefers wiederhergestellt werden.

Beide Methoden sind mit verschiedenen Indikationen in der Praxis im Gebrauch: 

Die Zystektomie (Methode Partsch II) hat eine komplette Entfernung der Zyste durch Kürettage zum Ziel.

Indikationen:

  • Kleine Zysten bis 1 cm Durchmesser.
  • Größere Zysten können ebenfalls kürettiert werden. Die Knochenhöhle muss dann jedoch zur Vermeidung eines toten Raumes mit resorbierbarem Gelatine- oder Kollagenschwamm oder mit einem Knochenersatzmaterial ausgefüllt werden, damit ein toter Raum vermieden wird, der eine komplikationslose Heilung behindern könnte.

Kontraindikationen:

  • Bei einer Zystektomie können vitale Nachbarzähne, deren Wurzelspitzen nicht mehr von Knochen, sondern nur noch vom Zystenbalg bedeckt sind, devitalisiert werden. In solchen Fällen kann es angezeigt sein, auf die Zystektomie zu verzichten und statt dessen eine Zystostomie unter Belassung des die Wurzelspitzen bedeckenden Zystenbalges vorzunehmen.
  • Im Oberkieferseitenzahnbereich ist eine Zystektomie nur möglich, wenn zwischen Kieferhöhle und Zyste noch eine genügend dicke Knochenlamelle vorhanden ist. Fehlt diese oder wird bei der Zystektomie die Kieferhöhle eröffnet, so ist eine antronasale Zystostomie angezeigt. 

Der operative Zugang wird im Unterkiefer vestibulär und im Oberkiefer nach Prüfung der Knochendicke mit einer spitzen Sonde auf der knochenärmeren Seite entweder vestibulär oder palatinal angelegt.

Die Zystektomie kann mit einer Wurzelspitzenresektion oder der Entfernung eines retinierten Zahnes verbunden werden.

Eine Nachbehandlung nach Zystektomie ist in der Regel nicht erforderlich, die Knochenregeneration sollte durch Röntgenkontrollen überprüft werden.

Kommt es postoperativ zu einer entzündlichen Reaktion mit Sekretion und Sekretverhaltung, so muss die Wunde geöffnet und drainiert, gegebenenfalls wie nach Zystostomie tamponiert werden.

Radikuläre Zyste, ausgehend von 44, 45
Radikuläre Zyste, ausgehend von 44, 45
Situation nach Wurzelspitzenresektion 44 und 45, Zystektomie und Ausfüllung der Knochenhöhle durch Hydroxylapatit-Keramik
Situation nach Wurzelspitzenresektion 44 und 45, Zystektomie und Ausfüllung der Knochenhöhle durch Hydroxylapatit-Keramik

Die Zystostomie (Methode Partsch I) beinhaltet die Eröffnung der Zyste durch Resektion der vestibulären oder palatinalen Wand unter Belassung des übrigen Zystenbalges, wodurch die Zyste zu einer Nebenhöhle der Mundhöhle gemacht wird.

Indikationen:

  • Zysten des Unterkiefers, deren Zystenbalg nicht ohne Gefährdung der Vitalität der Nachbarzähne und des N. alveolaris inferior entfernt werden kann.
  • Extrem große Zysten mit dünnen Knochenwänden und Gefahr einer Spontanfraktur.
  • Zysten im oberen Frontzahnbereich mit Resorption des knöchernen Nasenbodens.
  • Zysten, bei denen nach primärem Nahtverschluss eine Infektion des Blutkoagulums befürchtet werden muss.

Der Wundrand der über der Zyste abgelösten Mundschleimhaut wird am knöchernen Rand der Zyste durch Nähte fixiert, so dass die Schleimhaut mit dem Zystenbalg zusammenwachsen kann. Die Zystenhöhle wird mit einem Salbenstreifen tamponiert.

Während der Nachbehandlung wird die Tamponade in zwei- bis dreitägigen Abständen gewechselt. Nach Abheilung muss die Höhle nach den Mahlzeiten ausgespült werden.

Nach Zystostomie großer Zysten im aufsteigenden Unterkieferast besteht die Möglichkeit, dass die Weichteile sich über der Zystenöffnung aneinanderlegen und es so zu einem Verschluss des Zystostomas kommt. Es ist daher zweckmäßig nach der Operation einen Obturator nach einem Wachsabdruck anzufertigen und einzugliedern.

Nach einer Zystostomie reagiert das Knochengewebe mit einer lumenwärts gerichteter Knochenapposition, wodurch sich die Zystenbucht allmählich abflacht und in einigen Monaten weitgehend verschwunden ist.

Bleibt eine adäquate Abflachung aus, so kann eine sekundäre Zystektomie vorgenommen werden.

Im Oberkiefer ist die Regenerationsfähigkeit des Knochens deutlich schlechter als im Unterkiefer. Es muss daher damit gerechnet werden, dass hier nach Zystostomie keine ausreichende Knochenneubildung stattfindet.

Eine Zystostomie wird daher im Oberkiefer nur in besonderen Fällen vorgenommen werden, wenn z.B. der knöcherne Nasenboden über der Zyste resorbiert ist. Zur Verstärkung des Nasenbodens kann dann der vestibulär oder palatinal gebildete Lappen in die Zyste eingeschlagen werden. Später ist dann noch eine sekundäre Zystektomie mit Einlagerung eines Knochenersatzmaterials erforderlich.

Zystenhöhlen des Oberkiefers, denen sowohl die vestibuläre als auch die palatinale Knochenlamelle fehlt, zeigen nach Zystostomie die schlechteste Knochenregeneration. In solchen Fällen kommt nur eine Zystektomie mit Ausfüllung der Höhle durch ein Knochenersatzmaterial oder eigenen spongiösen Knochen infrage.

Bei Durchbruchszysten wird lediglich die gingivale Zystenwand abgetragen. Der dann mit der Krone freiliegende Zahn stellt sich danach in der Regel spontan ein. Gegebenenfalls muss kieferorthopädisch nachgeholfen werden.

Schematische Darstellung der Zystostomie im Unterkiefer
Schematische Darstellung der Zystostomie im Unterkiefer
Große gekammerte Zyste des Unterkiefers bei vitalen Zähnen. Therapie: Zystostomie
Große gekammerte Zyste des Unterkiefers bei vitalen Zähnen. Therapie: Zystostomie
Follikuläre Zyste von 38
Follikuläre Zyste von 38

Eine Zystenfensterung wird bei sehr großen Unterkieferzysten vorgenommen, wenn der Knochen so stark verdünnt ist, dass nach einer Zystostomie, die mit weiterer Schwächung des Knochens einhergeht, mit einer Unterkieferfraktur gerechnet werden muss. In solchen Fällen wird im Vestibulum dort, wo die Knochenlamelle am dünnsten ist, ein daumennagelgroßes Fenster ausgeschnitten. Die Zyste wird dann ausgespült und mit einem Salbenstreifen locker tamponiert. Die Streifeneinlage wird unter gleichzeitiger Spülung zweimal wöchentlich gewechselt, bis die Knochenapposition so weit fortgeschritten ist, dass eine Zystostomie mit breiter Eröffnung oder sogar eine Zystektomie ohne Gefahr einer Fraktur möglich ist.

Die antronasale Zystostomie (Wassmund) wird bei größeren Zysten im Oberkieferseitenzahnbereich, die sich in die Kieferhöhle ausgebreitet haben, vorgenommen. Die Zyste wird durch Resektion der Trennwand mit der Restkieferhöhle vereinigt und über ein Fenster im unteren Nasengang offengehalten.

Keratozysten, die im Röntgenbild eine stärkere Kammerung oder gar eine blasige Struktur aufweisen, rezidivieren sowohl nach Zystostomie als auch nach Zystektomie in einem hohen Prozentsatz (etwa 40 %). Wenn nach sorgfältiger Zystektomie ein Rezidiv auftritt, ist eine Segmentresektion des befallenen Kieferabschnitts erforderlich. Das resezierte Kiefersegment muss danach durch ein Knochentransplantat ersetzt werden. 

Laterale radikuläre Zysten sind in der Regel nicht ohne Extraktion des betroffenen Zahnes, in dessen Parodontium sie sich entwickelt haben, zu entfernen. Nach der Extraktion kann die Zyste durch Kürettage über die Alveole entfernt werden. In seltenen Fällen ist eine Aufklappung der Gingiva mit Eröffnung des Parodontiums  erforderlich. 

Laterale parodontale Zysten können in der Regel unter Erhaltung der vitalen Nachbarzähne nach Aufklappung der Gingiva durch Kürettage entfernt werden. Der Hohlraum wird anschließend mit einem Knochenersatzmaterial ausgefüllt.

Große follikuläre Zyste im Oberkiefer, ausgehend von einem anterior verdrängten 28
Große follikuläre Zyste im Oberkiefer, ausgehend von einem anterior verdrängten 28
Operationsfoto bei antronasaler Zystostomie einer follikulären Zyste mit der in das Zystenlumen hineinragenden Krone des nach medial verdrängten 28
Operationsfoto bei antronasaler Zystostomie einer follikulären Zyste mit der in das Zystenlumen hineinragenden Krone des nach medial verdrängten 28
Komplette Knochenregeneration nach Zystostomie mit Extraktion 36, 37 und des verdrängten 38
Komplette Knochenregeneration nach Zystostomie mit Extraktion 36, 37 und des verdrängten 38

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