Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie

Häufigste Frakturen im Bereich des Unterkiefers (25 bis 30 %). Eine anatomische Reposition ist oft nicht möglich, so dass funktionelle Änderungen möglich sind.

Klassifikation

Frakturen ohne Luxation:

  • Kondylusfrakturen:
    Abbruch der Gelenkwalze oberhalb der Ansatzlinie des M. pterygoideus lateralis.
    Das kleine Fragment verliert dabei die Gefäßverbindungen und fällt der Nekrose anheim.
  • Kollumfrakturen:
    Fraktur unterhalb der Ansatzlinie des M. pterygoideus lateralis. Gefäßverbindungen bleiben erhalten.
    Schräger Kollumbruch:
    Häufigste Fraktur des Gelenkfortsatzes. Der Bruchspalt verläuft sagittal von medial-kranial nach lateral-kaudal. Die Bruchfläche des kleinen Fragments kann nach ventral abweichen.
    Querer Kollumbruch:
    Das kleine Fragment kann mit der Bruchfläche ventral, dorsal ober lateral disloziert sein.
  • Gelenkfortsatzbasisfrakturen:
    Frakturlinie von der Incisura semilunaris zum Hinterrand des aufsteigenden Astes. Das kleine Fragment liegt lateral des großen und weicht nach ventral und kranial ab.
  • Luxationsfrakturen:
    Austritt des Gelenkkopfes aus der Gelenkpfanne unter Zerreißung der Gelenkkapsel bei Kondylus-, Kollum- und Gelenkfortsatzbasisfrakturen.
    • Mediale Luxation (häufigste Form).
    • Ventrale Luxation.
    • Dorsale Luxation.
    • Laterale Luxation (sehr selten).

Bei allen Gelenkfortsatzfrakturen neigt das große Fragment zur Verlagerung nach kranial und dorsal, weil die Abstützung im Gelenk verlorengegangen ist.

Symptomatik:

Bruchspalthämatom wenig ausgeprägt.

Druckschmerz in der Gelenkgegend.

Stauchungsschmerz bei Druck auf den Kieferwinkel oder auf das Kinn.

Okklusionsstörung: Offener Biss im Frontzahnbereich und auf der gesunden Seite. Verschiebung der Mittellinie zur frakturierten Seite.

Bei doppelseitigen Gelenkfortsatzfrakturen symmetrischer frontal offener Biss und Rücklage des Unterkiefers.

Bei Dorsalluxation des kleinen Fragments kann der Unterkiefer auch nach vorn verlagert sein.

Abweichung des Unterkiefers bei der Mundöffnung zur Frakturseite.

Röntgenuntersuchung:

Schädelaufnahme p.a., nach Altschul-Uffenorde oder nach Clementschitsch.

Panoramaschichtaufnahme.

Bei Kondylusfrakturen auch Aufnahme nach Schüller.

Therapie:

  • Eine operative Reposition ist nur bei tiefen und mittleren Kollumfrakturen und bei Gelenkfortsatzbasisfrakturen möglich.
  • Bei höher gelegenen Frakturen wäre eine operative Reposition nicht sinnvoll, weil die Blutversorgung des kleinen Fragments danach nicht mehr gewährleistet wäre. Das avaskuläre kleine Fragment würde bei seinem Umbau eine Formveränderung erfahren, die nicht mehr der anatomische Situation entspräche. Das funktionelle Ergebnis wäre nach einer operativen Behandlung nicht besser als nach funktioneller Therapie.
Frakturen des Gelenkfortsatzes:a: Kondylusfraktur,b: Kollumfraktur,c: Gelenkfortsatzbasisfraktur
Frakturen des Gelenkfortsatzes:
a: Kondylusfraktur,
b: Kollumfraktur,
c: Gelenkfortsatzbasisfraktur
Kondylusfraktur
Kondylusfraktur
Kollumfraktur
Kollumfraktur
Gelenkfortsatzbasisfraktur
Gelenkfortsatzbasisfraktur

Konservative Therapie

Mandibulo-maxilläre Fixation:

Bimaxillärer Schienenverband mit intermaxillärer Fixation.

Indikation:

Nicht oder wenig dislozierte Gelenkfortsatzfrakturen, bei denen eine Heilung in anatomischer Position zu erwarten ist.

Bei funktionell zu behandelnden Gelenkfortsatzfrakturen kann eine initiale intermaxilläre Fixation erforderlich sein.

Therapie:

  • Anlegen von Draht-Kunststoff-Schienen im Unter- und Oberkiefer.
  • Mandibulo-maxilläre Fixation durch intermaxilläre Drahtligaturen für 8 - 14 Tage, anschließend intermaxilläre Gummizüge für weitere zwei Wochen.
  • Besteht eine Okklusionsstörung, so werden zunächst zur Reposition des Unterkiefers Gummizüge angelegt.
  • Gegebenenfalls kann es notwendig sein, eine gewisse Überkorrektur durch Anlegung eines Hypomochlions am letzten Zahn der Zahnreihe vorzunehmen. Dazu wird etwas Kunststoff auf die Kaufläche aufgetragen. Das Hypomochlion wird im Zuge der Nachbehandlung schrittweise heruntergeschliffen.
  • Nach Einstellung der Okklusion werden die intermaxillären Gummizüge durch Ligaturen ersetzt. Nach weiteren zwei Wochen werden diese wieder gegen Gummizüge ausgewechselt.
  • Wenn im Milch- und Wechselgebiss oder im schlecht bezahnten Kiefer eine mandibulo-maxilläre Fixation nötig ist, kann eine zygomatiko-maxilläre Aufhängung des Unterkiefers (siehe Frakturen des Unterkiefers) vorgenommen werden.

Osteosynthese:

Wiederherstellung der anatomischen Struktur durch Gelenkfortsatzreposition und Osteosynthese.

Indikation:

Dislozierte oder luxierte Gelenkfortsatzbasisfrakturen, wenn damit gerechnet werden kann, dass die Blutversorgung des kleinen Fragments bei der operativen Reposition nicht unterbrochen wird.

  • Miniplattenosteosynthese:
    • Nach Einstellung der Okklusion und temporärer Fixation durch Ligaturen submandibulärer Zugang oder intraorale Exposition mit transbukkaler Bohrung.
    • Reposition des Gelenkfragments und Fixation  durch Miniplatte.


  • Zugschraubenosteosynthese als Alternative:
    • Nach Bohrung eines Gleitkanals, der von der Kieferwinkelregion parallel zu der Hinterwand des aufsteigenden Astes bis zur Frakturstelle reicht, wird eine Zugschraube eingedreht, die in das reponierte Gelenkfortsatzfragment eingeschraubt wird.
    • Metallentfernung nach drei Monaten.
Gelenkfortsatzbasisfraktur
Gelenkfortsatzbasisfraktur
Situation nach Plattenosteosynthese
Situation nach Plattenosteosynthese

Funktionelle Therapie

Die funktionelle Behandlung soll das Gelenk durch eine Bisserhöhung entlasten und die Funktion durch dosierte Bewegungsübungen erhalten und damit einer Ankylose vorbeugen.

Eine kurzfristige initiale Ruhigstellung durch mandibulo-maxilläre Fixation kann erforderlich sein. 

Aktivatorbehandlung:

  • Indikation:
    Kondylusfrakturen, dislozierte und luxierte hohe Kollumfrakturen.
  • Therapie:
    • Herstellung des Aktivators nach Bissnahme im Labor.
    • Alternativ: Einstellung der Bisssituation direkt am Patienten. Dazu werden Oberkiefer- und Unterkieferteil getrennt im Labor hergestellt und im Munde durch selbsthärtenden Kunststoff in der richtigen Position miteinander verbunden.
    • Der Unterkiefer erhält durch das Gerät eine Führung, so dass die Seitenabweichung beim Zusammenbiss verhindert wird. Der Patient wird ferner gezwungen, beim Einsetzen und Herausnehmen des Aktivators jeweils eine weite Mundöffnung auszuführen.
    • Das Gerät wird nachts durchgehend und tagsüber so oft und so lange wie möglich getragen.
    • Gegebenenfalls kann ein Hypomochlion am letzten Zahn angebracht werden.
    • Der Unterkiefer wird dann durch die Mundschließer der Gegenseite um diesen Hebelpunkt bewegt, wobei die Bruchfläche des großen Fragments nach unten ausweicht.
    • Bei zahnlosem oder zahnarmem Kiefer soll der Patient Mundöffnungsübungen ausführen. Wenn keine Verschiebung des Unterkiefers vorliegt, werden die in der Regel vorhandenen Prothesen eingesetzt. Liegt eine Okklusionsstörung vor, so sollen die Bewegungsübungen ohne Prothesen ausgeführt werden. Gegebenenfalls müssen nach der Abheilung neue Prothesen angefertigt werden.

Extensionsbehandlung:

  • Indikation:
    Rücklage des Unterkiefers bei doppelseitiger Gelenkfortsatzfraktur unterhalb der Ansätze der lateralen Flügelmuskeln.
  • Rollenextension:
    • Anlegen von Draht-Kunststoff-Schienen im Ober- und Unterkiefer. Die Unterkieferschiene enthält eine Öse im Frontzahnbereich für die Extension.
    • Der Unterkiefer wird durch eine am Bett des Patienten angebrachte Rollenextensionsvorrichtung in die gewünschte Vorschubposition gebracht. Dann soll der Patient Mundöffnungs- und Schließübungen ausführen.
    • Die Übungsbehandlung wird so lange durch die Extension unterstützt, bis der Unterkiefer ohne Extension nicht mehr zurückfällt, was nach 8 bis 14 Tagen der Fall ist.
    • Die Schienen werden danach mit Gummizügen noch weitere zwei Wochen getragen. Die Bewegungsübungen müssen mehrmals täglich ausgeführt werden, wofür die Gummizüge herauszunehmen sind.
    • Gegebenenfalls sollte nach Abnahme der Schienen ein Aktivator eingegliedert werden.
    • Bei zahnlosem und zahnarmem Kiefer sowie im Milch- und Wechselgebiss muss die Unterkieferprothese für die Extension mit perimandibulären Drahtumschlingungen fixiert werden (siehe Frakturen des Unterkiefers).
  • Extension an einem Kopfgipsgestänge (Rehrmann):
    • Ein Haken wird perkutan hinter dem Kinn eingestochen und auf der lingualen Seite des Kinnbereiches so platziert, dass die Hakenspitze am Knochen liegt. Der Haken wird an einem in einer Kopfgipskappe verankerten Drahtbügel elastisch aufgehängt.
    • Bei Kleinkindern, deren Symphyse noch nicht verknöchert ist, werden zwei Haken angelegt.
    • Anstelle der perkutan eingestochenen Haken kann die Extension auch an einer Prothesenschiene, die mit perimandibulären Drahtumschlingungen fixiert wird, angebracht werden (Krüger).
    • Der Patient soll unter der Extension Mundöffnungs- und -schließbewegungen ausführen.
    • Die Extension wird solange durchgeführt, bis der Mund ohne Extension geöffnet und geschlossen werden kann, ohne dass der Unterkiefer zurückfällt. Dies ist meistens nach acht Tagen, spätestens nach zwei Wochen der Fall.
  • Kombinierte Extensions- und Aktivatorbehandlung (Krüger):
    • Der Unterkiefer wird während der Extension durch einen Aktivator in die Okklusion geführt.
    • Herstellung eines Aktivators in Normalbißlage mit leichter Bisserhöhung oder Vorbissstellung im Labor. Eine im Frontzahnbereich angebrachte Öse dient zur Befestigung der Extensionsvorrichtung.
    • Alternative: Getrennte Herstellung von Oberkiefer- und Unterkieferteil im Labor. Im Munde werden die beiden Teile in der gewünschten Position mit selbsthärtendem Kunststoff verbunden.
    • Fixation des Aktivators am Unterkiefer mit vier perimandibulären Drahtumschlingungen.
    • Der nach dorsal abgewichene Unterkiefer kann dann mit Hilfe einer am Bett montierten Rollenextensionsvorrichtung durch Zusammenbiss in die durch den Aktivator festgelegte Position gebracht werden, wobei Zähne und Alveolarfortsatz des Oberkiefers den Unterkiefer mit Hilfe des Aktivators führen.
    • Unter dieser Extension soll der Patient mehrmals täglich Mundöffnungs- und Schließbewegungen ausführen, bis der Unterkiefer ohne Extension nicht mehr zurückfällt und der Patient ohne zusätzliche Extension die Zähne zusammenbeißen und den Mund öffnen kann. Dies ist meistens nach 8 bis 14 Tagen der Fall.
    • Nach Beendigung der Extensionstherapie werden die Drahtumschlingungen entfernt. Der Aktivator soll noch lose im Mund getragen werden.
    • Eine kieferorthopädische Nachbehandlung kann erforderlich sein.
Behandlung einer Kondylusfraktur durch Aktivator und Hypomochlion
Behandlung einer Kondylusfraktur durch Aktivator und Hypomochlion
Doppelseitige Kollumfraktur mit Abknickung der Fragmente bei einem 8-jährigen Kind
Doppelseitige Kollumfraktur mit Abknickung der Fragmente bei einem 8-jährigen Kind
Komplette Aufrichtung der Gelenkfragmente nach Aktivatorbehandlung
Komplette Aufrichtung der Gelenkfragmente nach Aktivatorbehandlung

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