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Diagnostic et classification des pulpites

Oblitération de la cavité pulpaire sur la deuxième incisive après un traumatisme et une nécrose pulpaire

Comme pour toute inflammation, le corps réagit en augmentant l’irrigation sanguine (hypérémie) : les vaisseaux sanguins se dilatent. Cette hypérémie peut évoluer en pulpite aiguë ou chronique. Une dent atteinte de pulpite aiguë présente une sensibilité à la température supérieure à la moyenne. L’air frais au contact de la dent suffit déjà à déclencher la douleur. Dans le cas d’une pulpite aiguë séreuse, la dilatation des vaisseaux capillaires entraîne l’apparition de granulocytes et de sérum. Une pulpite aiguë suppurée est due à l’activation des enzymes protéolytiques à l’origine d’une formation de pus ; elle se caractérise par des douleurs intenses.

La pulpite chronique, en revanche, se caractérise généralement par son absence de symptômes. Elle est associée la plupart du temps à la présence de caries. Les globules blancs (leucocytes) s’accumulent dans la pulpe pour assurer la défense inflammatoire. En présence de bactéries, les vaisseaux sanguins de la pulpe sont plus perméables au sérum (pulpite séreuse) et les cellules de la défense inflammatoire augmentent (par exemple lymphocytes). Les bactéries aggravent l’inflammation. Les granulocytes à l’origine de la production de pus apparaissent et la douleur s’intensifie.

Dans le cas d’une pulpite aiguë réversible, la dent réagit au sucré, au froid et au chaud. Les douleurs ne sont que de courte durée. Le test de sensibilité est positif. Lorsqu’on peut enlever la carie sans ouvrir la pulpe, la dent ne présente aucun symptôme. La vitalité pulpaire peut être préservée. Cette forme aiguë de la pulpite est donc réversible.

Dans le cas d’une pulpite irréversible, aiguë comme chronique, la dent provoque des douleurs lancinantes. La dentine est souvent détruite jusqu’à la cavité pulpaire et modifiée par une carie. Les douleurs persistent encore après le traitement de la carie et l’administration de médicaments. A la sensibilité au contact et à la mastication s’ajoute encore la perte ou l’absence de réaction au test de sensibilité. Il n’est plus possible de remédier au dommage subi par la pulpe et de la ramener à son état sain d’origine ; le dommage est irréversible.

La perte de vitalité pulpaire entraîne une nécrose de la pulpe qui, dans un premier temps, ne présente aucun symptôme. Une telle nécrose peut survenir après une infection bactérienne, ou à la suite d’un traumatisme sans participation bactérienne. Une infection du foramen apical dans les os maxillaires entraîne une parodontite apicale aiguë ou chronique. Le diagnostic est établi au moyen d’un test de sensibilité négatif. Le traitement consiste en une trépanation de la dent suivie de l’assainissement et de la restauration des canaux radiculaires.

Si la maladie n’est pas traitée, les bactéries putrides anaérobies, en particulier, décomposent le tissu nécrosé et une gangrène se développe. Les bactéries putrides produisent un gaz qui génère une pression dans la dent, entraînant une douleur intense. La trépanation de la dent apaise généralement la douleur car elle permet d’évacuer ces gaz putrides, pus et sécrétions. La contamination bactérienne des canaux radiculaires est massive, reconnaissable à l’odeur et au goût putrides. Dans le cas d’une gangrène pulpaire, le test de sensibilité est négatif. Si la dent devient sensible à la percussion, les bactéries ont pénétré dans l’os maxillaire par le foramen apical. Le corps essaie de se défendre en formant un tissu défensif, un granulome apical, reconnaissable sur une image radiographique comme tâche apicale sombre. Certaines conditions sont favorables au développement ultérieur de kystes ou d’abcès.

La parodontite apicale chronique est souvent sans douleur. Le traitement en cas de pulpite irréversible et de gangrène pulpaire consiste à extirper la pulpe douloureuse et infectée ou nécrosée, et à obturer les canaux radiculaires pour les rendre étanches aux bactéries en utilisant des cônes de gutta-percha d’une bonne tolérance tissulaire.

 

 

 

Parodontite apicale (résultant d’une pulpite)

Parodontite apicale sur les deux racines de la dent 36
Granulome apical sur les apex 46

Il s’agit ici d’un diagnostic d’inflammation du parodonte dans la région apicale. Les causes de l’inflammation périapicale aiguë ou chronique sont les suivantes :

  • pulpe infectée ou nécrosée ;
  • restaurations radiculaires insuffisantes ou trop importantes ;
  • médicaments ;
  • désinfectants ;
  • traumas apicaux ;
  • bruxisme et parafonctions.

L’analyse d’images radiographiques permet souvent de découvrir par hasard un foyer d’inflammation isolé, de la taille d’un petit pois : c’est la parodontite apicale chronique. Un tissu mou inflammatoire se substitue à l’os auparavant sain dans la région apicale. Le tissu mou de la région apicale est également appelé granulome ou kyste dans le langage courant.

Une parodontite chronique apicale peut devenir aiguë lorsque les bactéries sont actives. L’inflammation chronique se réveille. La dent devient sensible à la mastication. Le traitement consiste en une trépanation de la dent suivie du traitement radiculaire. Si le traitement réussit, l’inflammation disparaît progressivement.

Dans le cas d’une parodontite apicale, l’inflammation est due à la présence de bactéries dans les canaux radiculaires. S’il se forme une fistule, les douleurs aiguës deviennent moins intenses. Lorsque le canal est correctement traité et désinfecté, la fistule se résorbe en quelques jours seulement.

Effets de la parodontite sur l’os
Fistule associée à une parodontite apicale
Régression d’une fistule après un traitement radiculaire
A – Parodontite apicale sur 47
B – Régression de l’inflammation après un traitement radiculaire
Régression de la parodontite apicale après un traitement radiculaire
Dent 21 avec inflammation apicale résultant d’une carie et d’une pulpite

Traitement radiculaire

Traitement radiculaire

Le traitement du canal radiculaire consiste à éliminer le tissu infecté ou nécrosé de l’intérieur de la dent et à combler la cavité à l’aide d’un matériau de restauration. Le traitement s’effectue sous anesthésie locale lorsque la pulpe n’est pas encore nécrosée.

Etapes du traitement radiculaire :

  1. élimination du tissu pulpaire ;
  2. détermination de la longueur radiculaire ;
  3. assainissement des canaux radiculaires ;
  4. restauration des canaux radiculaires.

Il faut dans un premier temps trouver, puis élargir les entrées des canaux. Une fois l’entrée trouvée, le tissu malade est retiré du canal radiculaire. Lorsque les racines sont fortement incurvées, très fines ou calcifiées, il est possible que les instruments d’assainissement ne parviennent pas à atteindre l’apex. Le traitement radiculaire est alors insuffisant et l’inflammation n’est pas calmée.

La détermination de la longueur radiculaire permet d’appréhender la longueur de travail des instruments d’assainissement en indiquant la longueur jusqu’au foramen apical. La mesure de la longueur radiculaire, par exemple par radiographie, est un facteur déterminant pour réaliser une restauration correcte des canaux.
La radiographie permet d’appréhender l’écart entre l’instrument et l’apex, et de déterminer la longueur des instruments dans le canal. Une détermination électronique de la longueur radiculaire est également possible. On introduit alors une sonde dans le canal, et l’extrémité du canal radiculaire est affichée via un appareil de mesure (localisateur d’apex).

Instruments nécessaires au traitement radiculaire
Irrigation du canal radiculaire

L’assainissement du canal radiculaire a pour fonction de préparer le canal à la restauration radiculaire. Les canaux sont élargis et lissés à l’aide de forêts et de limes mécaniques ou manuelles flexibles, qui s’adaptent même aux racines courbées. Il est également possible d’assainir les canaux par ultrasons.

Il est recommandé d’assainir les canaux jusqu’au foramen apical.

Une perforation latérale involontaire de la racine est appelée « fausse route ». La restauration du canal radiculaire vise à combler le canal radiculaire assaini en utilisant une pâte spéciale et des cônes de gutta-percha appropriés pour le rendre étanche aux bactéries et garantir un succès durable du traitement. La restauration du canal doit s’effectuer à l’aide de substances allogènes biocompatibles, à prise rapide, fluides, peu rétractables, à parois constantes, étanches aux bactéries, non résorbables et visibles par radiographie. Par ailleurs, il est judicieux de désinfecter le canal afin de rendre inoffensives les bactéries restantes ou nouvellement introduites.

Introduction de pâte et pointes dans les canaux radiculaires

Lors d’une restauration radiculaire thermoplastique, de la gutta-percha chauffée et malléable est injectée dans le canal assaini ou introduite sous forme de pointes. On privilégie l’introduction de plusieurs pointes de gutta-percha avec des pâtes à prise rapide. Alors que la restauration radiculaire orthograde est réalisée en règle générale à partir de la couronne, la restauration rétrograde s’effectue à partir de l’apex (par exemple pour une résection apicale).

Une radiographie finale de contrôle permet d’observer si la restauration des canaux est bien complète et sans bulles d’air. Aucune cavité ne doit se former, car c’est là que les bactéries peuvent migrer et provoquer une inflammation (parodontite apicale). La cavité est ensuite scellée de façon provisoire ou définitive. Les dents ayant subi un traitement radiculaire ont souvent perdu leur forme et leur stabilité en raison de la maladie et du traitement. Dans de tels cas, il est recommandé de couronner la dent pour la protéger.